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Adverse Event:
患者行右側髖關節行全髖關節置換，在看護陪同以輔具下床活動時突然感頭暈而跌倒後意識改變。
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Lessons Learned:
- 活動計畫應按照病人體力和醫療科建議進行，照護者瞭解相關計畫。
- 手術後第一次下床、體力欠佳、肢體乏力，入院時執行護理指導說明嚴禁照護者在未經醫護人員允許或指導下自行扶持病人下床活動。
- 正確評分出病人是否屬高危險群，若因下肢無力、步態不穩、意識混亂。
- 護理人員監督與協助照護者，不擅離患者，加強家屬陪伴之重要性。
- 下床活動須經醫師同意，且第一次使用助行器、拐杖等輔具者須由醫護人員現場指導。
- 加強非家屬之輔助照護人員管理和進行相關知能教育，重點強調在預防跌倒知識教育訓練(活動過程安全和求救方式)暨患者安全轉位技巧。
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