Adverse Event:

患者行右側髖關節行全髖關節置換,在看護陪同以輔具下床活動時突然感頭暈而跌倒後意識改變。
 

Lessons Learned:

  1. 活動計畫應按照病人體力和醫療科建議進行,照護者瞭解相關計畫。
  2. 手術後第一次下床、體力欠佳、肢體乏力,入院時執行護理指導說明嚴禁照護者在未經醫護人員允許或指導下自行扶持病人下床活動。
  3. 正確評分出病人是否屬高危險群,若因下肢無力、步態不穩、意識混亂。
  4. 護理人員監督與協助照護者,不擅離患者,加強家屬陪伴之重要性。
  5. 下床活動須經醫師同意,且第一次使用助行器、拐杖等輔具者須由醫護人員現場指導。
  6. 加強非家屬之輔助照護人員管理和進行相關知能教育,重點強調在預防跌倒知識教育訓練(活動過程安全和求救方式)暨患者安全轉位技巧。

Critical Factors:

  1. 未遵醫囑協助執行超過醫囑之活動。
  2. 發生跌倒後沒有立即通知家屬到院。
  3. 不熟悉突發狀況防跌處理方式:當下離開病人去拿椅子而非支持住病人呼救。
  4. 術後高危險群尚未會診復健醫學科。

Contingency Management:

  1. 針對非家屬之輔助照護人員進行預防跌倒之相關教育,重點強調在病人活動過程安全和求救方式。
  2. 建立會診復建機制。
  3. 當照顧者不在病患身旁時,將叫人鈴放置於病人方便取得的位置以及時尋求護理之相關協助,並且增加探視病人次數。
  4. 對於肢體乏力或步態不穩者,轉位或移位時建議使用防跌腰帶。
  5. 修訂骨科相關護理標準:下床活動須經醫師同意,且第一次使用助行器、拐杖等輔具者須由醫護人員現場指導。
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Article URL: http://www.qi.org.tw/Safety/LL/LLs005.aspx
Created: 2011-05-04 10:30
Updated: 2011-05-04 10:26
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