跌倒的文獻回顧

路徑：首頁  >  我們是誰  >  院內訪談  >  文獻回顧

背景

居家中的跌倒：   居家老人有 1/3 在一年中至少跌倒一次。 8% 以上需至急診求醫而其中 30 - 40% 需住院。 跌倒案例 6% 會造成嚴重傷害， 並常因次發原因造成死亡。 從急診回去的老人有一半生活需人扶助。

在美國跌倒是傷害最常見之原因， 也是僅次於車禍最常見之意外致死原因。跌倒在英國是 75 歲以上老人傷害致死最常見的原因。跌倒不限年齡層，幾乎每人都是危險群， 尤其是很小及很老的人。 跌倒造成的次發傷害大多是可以避免的； 並且已成全美預防及公眾運動之標的。

住院中的跌倒：  人一旦住院跌倒的機會就增加好幾倍。在瑞典幾乎 1/3 的髖關節骨折發生在住院族群。澳洲布里斯班的研究每千病人日有 7.8 次跌倒。 每月發生率介於 4.3 到 15.6。 馬里蘭醫療品質指標計畫指出每一千病人日有 3.8 次跌倒， 其中 28% 連帶傷害， 而有 9% 重覆跌倒。 Bates 並發現住院病人跌倒有 31% 造成輕度傷害， 6% 重度。 因為方法不同， 定義不清及族群相異； 各研究之間之直接比較很困難。 一般而言要先定出高危險族群， 而跌倒或傷害索引需建立。 跌倒明顯增加住院天數﹝71%﹞和花費﹝61%﹞[Bates]，並經常造成醫療糾紛。 大多住院病人的研究是從看護之家和長期照護中心而來， 很少專注於急性病房。

搜尋策略：在 Medline 以“ Accidental falls/” 為 MeSH 次標題搜尋 1966 年後的資料庫得到 3,000 筆以上的資料， 大多是未住院的。 加上 “inpatients/ ” 這個關鍵字， 資料只剩 40 筆。 再目視刪除不相關者， 所剩約 1/4 。
證據的程度： 有兩篇文獻回顧， 沒有隨機控制研究。 分別是：
..........Wilson EB. Preventing patient falls ﹝預防病人跌倒﹞ AACN Clinical Issues. 1998; 9(1):100-8 ﹝回顧 28 篇文章﹞
..........Maciorowski LF. Munro BH. Dietrick-Gallagher M. McNew CD. Sheppard-Hinkel E. Wanich C. Ragan PA. A review of the patient fall literature ﹝病人跌倒的文獻回顧﹞Journal of Nursing Quality Assurance. 1998; 3(1):18-27 ﹝回顧 160 篇文章﹞。 另一篇 Oliver 寫的病例控制同儕研究被 Altman 批評其統計設計。

定義

在 1991 年醫學次標題索引將“accidental falls” 列入時， 它的定義是“滑倒或絆倒造成傷害”雖然沒有直接定義《 fall》， 但指出只有造成傷害的跌倒才被列入﹝嚴格的說只有因滑倒或絆倒才算﹞。

並非所有跌倒都導致傷害； 但因害怕再度跌倒以致自我限制活動， 雖無傷害也會降低生活品質。 既然瀕臨錯誤報告系統在預防醫學裡被推崇 [Barach]， 我們用以下的定義：

• 跌倒：不自主或無法控制的跌落而有可能造成傷害者， 無論可否避免。

可能是病人跌倒時被看到， 或是被發現倒地， 或是跌倒者﹝或目擊者﹞曾向護理人員報告。

傳統上跌倒被視為醫害事件而要寫意外事件報告。
醫害事件： 因醫療行為﹝而非疾病本身﹞造成傷害， 導致延長住院或出院時仍有殘疾 [Thomas]
可預防的：《[醫害事件》以現今可行之標準照護而言是可以避免的 [Thomas]
瀕臨錯誤： 差一點就造成有害的結果﹝但沒發生﹞ [Barach]

• 幾乎跌倒：不自主或無法控制的身體下傾， 有可能造成傷害但結果無跌倒或傷害發生。

一個例子是一位虛弱， 意識不清的老年病人， 在床上吊著點滴並插著尿管及引流管， 已經爬到床欄上才被護理人員發現而沒有跌倒。

為了要客觀的來定義跌倒， 以便靠回顧病歷做回溯性研究， 產生了以下的稱呼：

“跌倒事件”：

當跌倒嚴重到需要會診醫師以治療傷口， 或需要 X 光檢查或其他診斷工具時。

“有記錄的跌倒”：

當跌倒被正式記錄到病歷， 意外事件報告或病人的其他記錄中

傷害計分

跌倒導致傷害很少被有系統地報告, 文獻中提出之記分系統包括：

• 傷害嚴重度分數 [Mosenthal]。 用於急診外傷病例， 要把死亡率當成臨床結果指標時很有用。 它頗麻煩， 可能不適合於大部份的跌倒傷害。
• 以全國保險委員聯合會傷害嚴重度表所做的失能分級 [Thomas]。 好像較適當， 但目前拿不到資料。
• 馬里蘭有記錄的跌倒之傷害索引 [MQIP]。 傷害被定義為身體因非計畫性的事件例如骨折、 扭傷、 割傷、 挫傷或先前已存之症狀﹝背痛﹞加劇而造成構造或功能之缺失。 傷害嚴重度依下列尺度分級：
  1. 挫傷、 擦傷、 小裂傷或不需特別照顧的小傷
  2. 扭傷、 深裂傷、 皮膚撕裂、 需要醫藥或護理﹝包括縫合、 包紮、 夾板固定或冰敷﹞的輕挫傷
  3. 骨折、 意識喪失、 精神或身體狀態改變以致需醫療或會診

發生率的計算

分子： 在特定時間內的總跌倒數。 分母： 特定族群的總住院日。 發生率是以每一千病人日有幾次跌倒來表達。

跌倒發生率 =	特定時間內的總跌倒數	x 1,000
	特定族群的總住院日

舊系統算病人日是每天定時﹝通常是午夜﹞只算一次。 各醫院算法也還有不同； 例如臺灣： 住院那天算， 出院那天不算， 所以每位病人至少算一天。 但依馬里蘭醫療品質指標計畫的算法有些病人可能算零天。 現在用電腦化的病人追蹤系統能以兩時間點之間隔算病人日並以小數表達。
..........例如： 病人下午 5 點住院， 當天晚上 11 點出院
..........病人日： 1 天﹝臺灣算法﹞， 0 天﹝馬里蘭算法﹞， 0.25 天﹝實際時間﹞。
若以舊系統每天定時﹝午夜﹞只算一次那這病人就被漏算了； 這會低估工作負荷和少算分母。

有些研究以特定時間內之住院數為分母， 而發生率寫成： 每 100﹝或 1,000﹞次住院的跌倒數。 這通常發生在回溯性研究， 佔床率無法取得時。 它無法正確反應照顧病人的工作負擔； 要算病人日才對。

• 藥物、 手術或麻醉後
• 被約束
• 環境因素﹝病房安置和危險物、 地板滑、 物品亂放導致絆倒﹞
• 夜晚

防止跌倒的計畫

評估

有些計分表被發表用於預測跌倒的可能性或分析造成跌倒的危險因素； 很少由有控制的研究導出。 接新病人時應該記錄跌倒的危險因子。

預防措施

能有經過研究的如何避免跌倒的建議最好； 可惜現今尚未。 當下醫院的做法以病房護士為主， 輔以病床警示器和床欄等等設施。

護士與病人互動的例子如下：

• 提供容易跌倒的資訊給病人﹝及家屬﹞增加其注意力
• 鼓勵病人求助， 並在發生有可能跌倒的問題時及早通知護理人員
• 建議病人從床至椅時小心而緩慢地移動； 在起床時暫停且稍作休息

• 將病床設靠近護理站
• 減少環境危險； 例如： 提供良好照明

建議閱讀之文獻

1. Maryland Hospital Association Quality Indicator Project【馬里蘭醫院聯合品質指標計畫】 ﹝MHA QIP﹞：該指標稱為《記載跌倒》， 並分為：
   • 急性照顧指標： 指標第 13 號
   • 長期照顧指標：指標第 3 號
2. Oliver D, Britton M, Seed P, Martin FC, Hopper AH. Development and evaluation of evidence based risk assessment tool (STRATIFY) to predict which elderly inpatients will fall: case-control and cohort studies. 【發展和評估有證據的危險評量工具以預測那一位老年住院病人會跌倒-病例控制同儕研究】BMJ 1997; 315: 1049-1053. (25 October) [全文]
   • Altman DG. Study to predict which elderly patients will fall shows difficulties in deriving and validating a model.【 評估以預測那一位老年住院病人會跌倒難以得到正確之模式】﹝讀者投書﹞ BMJ 1997; 315: 1309 (15 November). [全文]
3. National Guideline Clearinghouse【 國家指引資料交換中心】 (NGC)
   • 跌倒及其危險。 美國健康照護聯合會/美國醫界領導聯合會。 1998年 16 頁。 [全文]
   • 預防跌倒。 愛俄華州立大學老人護理照護研究中心。 1996年 37 頁。 [全文]
4. Bates D, Pruess K, Souney P, Platt R. Serious falls in hospitalized patients: correlates and resource utilization. 【 住院病人嚴重跌倒： 其關聯性與資源運用 】Am J Med 1995; 99(2): 137-143.﹝全文上網可查但需 HINT 戶頭﹞
5. CONQUEST database 是全美指標收集資料庫﹝包括 JCAHO 的 IMSystem 系統﹞。 它是一個 MS Access 的檔案放在網路上並可下載。 用“fall”為關鍵字可找到 4 個指標如下：

   精神科病人的跌倒 (HCFA Psychiatric: HPSY5A02)

   分子：“跌倒病人數”

   在有經驗的護理單位中病人的跌倒併傷害 (HCFA SNF: HSNF2B02)

   分子：“發生跌倒並造成傷害或其他未被適當處置的不幸事件之患者數”

   跌倒在護理之家的盛行率﹝UWisc.- 護理之家品質指標： NHQI1B01﹞

   分子：“在過去30天曾有過跌倒之成員數”

   院內髖關節骨折或跌倒﹝併發症過濾計畫 BIH: SCRE1A14﹞

   分子：“住院中發生髖關節骨折或跌倒之病人數。 依 CSP 的定義： 骨折或跌倒需為第二診斷； 要去除外傷、 轉移性癌症； 要去除癲癇、 暈厥、 中風、 昏迷、 心跳停止或快要停止等為第一診斷之情形； 並且去除 MDC 8 的病人”。 分母：“住院中接受大、 小各種手術或侵襲性心臟處置或侵襲性放射性處置或內視鏡或內科病人或依 CSP 的定義的所有病人”。

對於馬里蘭品質指標系統/臺灣指標系統，只做全院性的報告，而用在本院﹝彰化基督教醫院﹞時，則以病房為單位。 急性病房與非急性病房要分開計算。