本頁快速鍵： 歷史回顧 傳承的問題 改變策略 卓越為目標 參考文獻
彰化基督教醫院﹝以下簡稱「彰基」﹞自成立醫療品質部﹝以下簡稱「醫品部」﹞以來，這是第一次發表病患和家屬滿意度調查，本人很榮幸向各位介紹由醫品部站在第三者立場調查的結果。本調查將病人分為三群﹝急診、門診和住院﹞。
彰基滿意度調查的歷史回顧簡介 
彰基用問卷方式對病患做滿意度調查已經行之有年，五年前當我開始這項計劃時，曾訪問許多當年這項調查開始實施時已經在彰基服務的人，但是沒有人知道或記得這項調查是怎麼來的。
十年前當彰基引進「全面積效管理」﹝Total Quality Management, TQM﹞時，護理部是唯一仍常規實施此項調查的部門，所用的問卷與護理學會推廣的相同，這是二十年前台灣護理界引進後大力教導引用的。本院護理部每月選一天各護理站同步施行，結果再交由各護理站分析，採用 Likert 五分為滿分的計分法統計各項的平均值，四分是‘通過’的閾值，每月低於四分的護理站須組「品質改進小組」﹝Quality Improvement Team, QIT﹞來研討與解決‘問題’。
自從本院引進全面積效管理以來，許多部門針對病患或員工﹝內部顧客﹞滿意度設計各自的問卷，當我開始這項計劃﹝與韓全志處長一起共事﹞時，我們一共找出了多達 63 種問卷﹝行政單位─ 22 單位、醫技單位─ 9 單位、護理單位─ 32 單位﹞，之後還陸續找到更多。
歷史傳承下來的問題
首先，調查當天由被調查的護理站護士將問卷交給目前正在醫院治療中的病患或家屬。接下來，調查的數目決定於該護理站目前的病患床數﹝沒有計劃做有效的樣本數﹞，譬如，燙傷病房有七張床，所以即使滿床也只有七位病患，最多也只能填寫和回收七份問卷，這麼少的數目無法達到統計上有意義的分析。
第二點，問卷的執行是在病患接受治療的過程中，這時候病人不一定敢表示真正的心聲，譬如病患不敢對明天要為他﹝病人﹞動手術的外科醫師做滿意度的評分，這樣的偏差就反應出調查結果比實際的分數高。
第三點，每月調查一次過於頻繁，任何重大的變革不容易在一個月的期間看出效果，而且，如此的工作負擔將是員工對此調查興趣缺缺的重要因素。護士很少向病人解釋滿意度調查的重要性，只交待病患‘如果願意’可以將完成的問卷投入護理站的箱子，因此，問卷的回收率很低，有時更無法代表當時選定的病患群。
第四點，問卷的題目設計不好，有些問題本身含有多重敘述，所以不知道回答的是針對哪一部份？﹝例：你對本單位護理人員工作效率是否滿意？﹞。有些問題含有醫學名詞，或教育程度不好的人如小學畢業者無法瞭解的用語；而此問卷基本上已排除不會唸和寫中文的病患及家屬。
有些問題的時機不對，譬如，問病患有關出院的事情，但是病人還在住院中。
回答只能選 1 到 5，如果與病患無關的問題不能跳過不答，這樣會造成被要求完整填寫問卷的人亂選交差。
統計方法係對單項或複合指數﹝集合2-5項為某類指數﹞的得分計算其平均值與標準差。但是‘滿意’對大多數人而言是很難表達的概念，文獻上有許多關於滿意度調查該如何正確衡量的論述，並非所有人都能夠把他們的感覺或情緒用 1 到 5 來表達，所以採用順序尺度﹝Ordinal Scale﹞數值計分的邏輯性是有疑問的。滿意度調查是非常態分布的，換句話說，其高峰不是偏左就是偏右，不是鐘型的曲線。因此，不適用於統計數字用的常態曲線如平均值與標準差，複合指數﹝群體問題的平均值再予以平均﹞也不適合使用。
品質確保活動在過去二十年來採用美國醫療機構聯合評鑑委員會﹝Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO﹞所教的‘閾值’觀念，所以護理部在當時採用此觀念是‘恰當的’。但是，目前已經知道品質改進定位在‘某一點’不是最好的方法，原因是〈1〉閾值應定在哪裡不清楚﹝有些定在平均值，有些定在平均值加 1 或 2 個標準差；〈2〉每個過程都有其自然變異，正常情況下有時會高於閾值，有時會比閾值低，如果因此而對一穩定系統組品質改善小組，將不只是勞民傷財，浪費資源，事實上也會使組織系統退化。
在2003年3月23∼25日，張淑真（護理部門主管）和我出席在荷蘭阿姆斯特丹舉行的第五屆歐洲健康照顧品質促進學會年會 ，發表的題目是『大型教學醫院監測病人/家屬滿意度問卷調查：方法論的重新設計。詳細的英文摘要資料放在我們的網站：www.qi.org.tw/inc/ads/zsz00.htm
改變策略
停止各部門自行調查，由醫品部扮演客觀、第三團體和醫院?部‘外援咨商’的角色，執行的工作包括院內所有滿意度調查的採樣分佈、實際訪查和統計分析，除病患與家屬外，也包含院內員工的滿意度調查。採樣改用統計理論的隨機採樣，調查前一個月求診的病人數當母群體，再計算出有效的樣本數。
我們滿意度調查的品質指標是計算‘滿分’的比例，詳述如下。以 95% 的信賴區間做說明，強調結果只不過是一個範圍﹝使遠離‘閾值’的觀念﹞。但是，為了與其他的研究報告做比較，我們仍繼續報告平均值、標準差和複合指數。所有調查的數據都在附表上，以便日後若有新的統計分析理論產生時能應用更新。
題目重新改寫使其不模糊、更簡化和更直接，本調查採用 THIS 的問卷，內容已經過台灣醫務管理學會﹝Taiwan College of Healthcare Executives﹞驗證﹝該會雖尚未正式發表結果，本人已與該會秘書聯絡詢問此案﹞，也可以在網站找到問卷內容，此法也獲得財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會﹝Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation, TJCHA﹞採用，因此，我們很嚴緊的遵照其使用說明執行。將來我們希望發展更符合彰基需要的問卷當做輔助性調查。
絕大部份的問卷都留有空白讓人填寫建議，而在歷史性回顧護理調查時我們發現，雖然肯發時間寫建議的人不多，這些卻是最多病患意見的來源，THIS 的問卷也留有空白讓人填寫建議。Likert 式問題的限制是只調查問卷設計者自己‘認為’對病患重要的項目。因此，空白處填寫的建議就格外重要，它告訴我們病患的‘期待’是甚麼？我們的問卷包含 Likert 式問題與空白處寫建議。
空白處建議的「質性分析」﹝Qualitative Analysis﹞佔我們新的調查方法中很大的部份，使用分析方法如「親和圖」﹝Affinity Diagram﹞先找出其主題為何，再做群聚與歸類，如此就可以做統計上的計算與分析，並應用在日後問卷的修飾，當做品質改進小組改進措施的參考
卓越是我們的目標
研究健康照護之不良事件的兩篇重要文章都強調，目前我們所提供的健康照護與實證醫學已有的水準之間有落差，民眾也不再接受這種落差的存在。因此，建議健康照護應以病患的瞭解為基準1，做全面性的改革，確保病患都能全程參與他﹝她﹞的治療，保證病患能全權作主﹝譬如不會對他做出他不知道或不同意的‘事情’﹞，以及保證病患都能受到個別化的治療與關心2。
空白處建議的質性分析讓病患對我們的監測內容有說話的機會，如此就能逐漸走向病患個別化的設計，將來我們打算藉此擴大並組成只有病患或家屬的委員會，會中僅 1-2 名醫院代表負責協調各項活動，這種病患討論會將更主動的幫助我們朝向個別化設計的健康照護。
‘卓越’是我們的目標，所以我們是以‘滿分的得分’當品質指標，換句話說，就是計算 Likert 計分上給 5 分的比例。指標用百分比表示﹝標以 95% 信賴區間﹞，可以季和季之間比，醫院不同部門之間比，也可以個別問題之間比。
比較以前所用的平均值得分，新的方法可以鼓勵員工邁向最佳境界，也就是‘非常滿意’。雖然新指標剛開始的分數會很低，但是長遠的好處是讓我們把焦點放在‘每一個病患都是我們唯一的病患’，朝向此目標邁進時也會發現，就連最難應付的病患也感到滿意。
參考文獻
- Institute of Medicine, 2001. 'Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century', National Academy Press, Washington DC.
- Berwick DB. 'Every Patient is the Only Patient!' address given on day three of 'Quest for Excellence XII. The Official Conference of the Malcolm Baldridge National Quality Award'. March 13-15, 2000. Washington, DC. [Online] Available at http://www.fcn.gov/reinvent/pool/press44.htm [Accessed Jun 30 2001].
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