根本原因分析之流程
此為運用「根本原因分析」﹝
Root
Cause
Analysis, RCA﹞調查法的建議架構，但是，視事件的複雜性，處理程序也會隨之不同。
注意：應在意外事件發生後 45 天以內完成「真因分析和改善措施之計畫書」！
在開始進行根本原因分析之前，RCA調查組必須先弄清楚該事件是否不適合以RCA方法來分析。以下的行為因為都有法律上的問題，不屬於 RCA 的範圍：
- 犯罪的行為
- 故意的不安全行為
- 醫療機構或員工涉及藥物濫用的行為
- 任何涉及疑似虐待病患的事件
如果事件屬於上述情形，就不該使用根本原因分析調查，而是要轉給院方處理。
第一次會議 
-
繪製簡易流程圖，其範圍包括該事件的前後行動以及週遭相關的導因。此流程圖以5到6個主要事件方框表示，了解事件發生的主要關鍵。
使用「類別問題清單」來選相關問題子清單﹝如設備、政策等﹞，如此可以幫我們釐清我們已經知道的是什麼，我們要調查的是什麼。
-
類別問題清單蒐案且考量後，在流程圖﹝flow diagram﹞的每個點都自問〝如何〞、〝什麼〞、〝為何〞，繪製進一步詳細的流程圖﹝intermediate flow diagram﹞。
-
任何類別問題清單中無法回答的問題，可以訪查其他人員、蒐集文件或取得有用的參考資料
﹝如已有的章程、公文、標準操作流程 SOP 等﹞。
-
RCA 調查中需常回到類別問題清單應用之。
第二次會議：第一部
原因分析模式：流程圖、個人時間軸矩陣、反向時間軸
-
資訊蒐集完整後，調查組就可繪製整體的流程圖。
-
流程圖中的每個點，調查組員應該問〝因此會怎樣？〞﹝發生的事情會不會有什麼影響﹞或〝每個方框對整個事件鏈有什麼關係？〞
-
調查組應探討每個點若設預防措施﹝barriers﹞就會避免事件再度發生。
-
接下來應繪製因果關係圖﹝魚骨圖﹞，有助於解析促成原因﹝contributory factors﹞與根本原因﹝root causes﹞，以及彼此的關聯。
第二次會議：第二部
因果分析
第一步驟：事故與造成因素圖示、預防措施分析、變更分析
第二步驟：因果要因分析
第三步驟：管理階層責任歸屬分析﹝tier analysis﹞、無遵從
區別造成因素
個人﹝病患﹞、人員﹝職員﹞、當時作業、工作小組、工作環境、組織和管理因素、院內跨部門協調、院外
-
首先，調查組應釐清所需解決的問題、釐清直接引發的原因、以及釐清所要避免的。
-
調查組應該對整體流程圖的主要議題進行腦力激盪，並應用在其因果關係圖﹝魚骨圖﹞。
-
對魚骨圖每個方框持續問〝為什麼〞，一直到不再有疑問；這些就是促成原因或根本原因。
第三次會議
製作原因分析解說、處置、改善建議和主要結果衡量工具─參閱處置和結果。
完成循環
- 改善計畫
處置由誰負責、應完成日期、需要的資源、結案手續、相關上級閱讀簽名
- 調查報告
學到的關鍵點、殘餘風險
- 落實改善計劃
宣導調查結果、檢討常規作業、建立並落實教育訓練、建立持續性監測系統、再檢討相關流程
- 監測與評估
是否適當的處理好造成的原因、是否預防或減少再發生、是否宣導好學到的關鍵點、是否預防措施有效