根本原因分析：蒐集證據
儘快的蒐集事件相關的事實證據、知識和實體物證
在此階段僅需蒐集高層次的資訊，通常無法很完整地蒐集，應該將焦點集中在蒐集知識、資訊或可能遺失的實體證據。
需要良好的溝通技巧以促進此流程，以獲得流程中人們的信任，併蒐集所有相關的資訊。
在此階段蒐集資訊的目的是為了：
- 保管資訊以確保調查期間能有效的運用
- 說明警訊事件，包含導致事件發生的連串事件。
- 整理資訊
- 提供調查小組初步的調查方向
- 找出相關的政策和流程
辨別需要蒐集的資訊。在此階段應小心計劃如何調查，以確實找出所有資料來源。這些包含蒐集：
-
事件相關的文件/紀錄/表格
- 陳述和觀察
- 促成事件的實體證據/設備
- 影響事件相關情況的資訊
在事件發生後資訊最好能儘快蒐集。編碼或文獻參閱系統有助於參考和追蹤資訊。以下是文獻參閱系統和追蹤格式：
| 編號 |
資訊/書距資源﹝什麼、誰﹞ |
要求
日期 |
收到
日期 |
| 001.2004 |
意外事件通報表單複製 382.2004 |
20/8/2004 |
20/8/2004 |
| 002.2004 |
麻醉紀錄單 |
20/8/2004 |
20/8/2004 |
| 003.2004 |
助理護士 A小姐之書面聲明 |
20/8/2004 |
20/8/2004 |